<center><form>
      <font color="#FFFFFF">Name: ชื่อ-นามสกุล</font><BR>
      <INPUT TYPE="text" NAME="name" SIZE="30" MAXLENGTH=30><BR>
      <font color="#FFFFFF">Site Url: ที่อยู่เว็บไซต์ของคุณ</font><BR>
      <INPUT TYPE="text" NAME="siteurl" SIZE="30" MAXLENGTH=30 VALUE="http://"><BR>
     </FORM><center>
   <FORM>
      <font color="#FFFFFF">  ให้กี่คะเเนนดีหว่า:(เลือกเพียงข้อใดข้อหนึ่งเท่านั้น)</font><BR>
      <INPUT TYPE="radio" NAME="age" VALUE="10-20"><font color="#FFFFFF">10-20</font>
      <INPUT TYPE="radio" NAME="age" VALUE="30-40" CHECKED><font color="#FFFFFF">30-40</font>  
      <INPUT TYPE="radio" NAME="age" VALUE="41-50" DISABLED><font color="#FFFFFF">41-50</font>  
     </FORM>